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設 置 食 品 衛 生 責 任 者 届 変 更
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 届出者 氏名（名称及び代表者氏名） 電話番号 注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を記入してください。 レ
区 分 □ 設 置 □ 変 更 施
設
名称、屋号又は商号
所 在 地
業 種 （ ）
食 品 衛 生 責 任 者
氏 名
住 所
生 年 月 日 年 月 日
資
格
名 称 等
取 得 年 月 日 年 月 日 免許（届出）番号 第 号 設置又は変更年月日 年 月 日 備考 食品衛生責任者たる資格を有する旨を証する書面の写しを添付してください。
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